Приложение N 10. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 г. N 3168-Д

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _______________________ от "___" _________ 20__ г.

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                   в Министерство здравоохранения

                                   Республики Башкортостан

                                   от ___________________________________

                                        (наименование юридического лица,

                                     ФИО индивидуального предпринимателя)

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя юридического лица

                                   или лица, уполномоченного действовать

                              от имени указанного юридического лица/лица,

                                    уполномоченного действовать от имени

                                       индивидуального предпринимателя)

          Заявление о прекращении фармацевтической деятельности*

     Прошу    прекратить    действие    лицензии   (й)  на  осуществление

фармацевтической        деятельности        N        __,     выданную(ые)

_____________________________________________________,

     (наименование лицензирующего органа)

     дата  выдачи  лицензии  ___________________________,  срок  действия

лицензии с ___ по __ или бессрочно

N п/п	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
4	Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
8	Контактный телефон/факс юридического лица/индивидуального предпринимателя, адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя (при наличии)
9	Форма получения лицензиатом уведомления о решении о прекращении действия лицензии	На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа (нужное указать)

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                                предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                           подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)

     *  Данное  заявление  направляется  в  лицензирующий  орган в случае

прекращения   осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  по  всем

адресам     осуществления    деятельности,    указанным    в    лицензии.

Государственная пошлина за прекращение действия лицензии не взимается.