Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 г. N 3168-Д

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _______________________ от "___" _________ 20__ г.

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                   в Министерство здравоохранения

                                   Республики Башкортостан

                                   от ___________________________________

                                       (наименование юридического лица,

                                   ФИО индивидуального предпринимателя)

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя юридического лица

                                    или лица, уполномоченного действовать

                              от имени указанного юридического лица/лица,

                                    уполномоченного действовать от имени

                                       индивидуального предпринимателя)

                   Заявление о переоформлении лицензии

     на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной

     организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием

    нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической

                 деятельности и /или новых работ (услуг)

     Прошу    переоформить  лицензию  на  осуществление  фармацевтической

деятельности* N __, выданную(ые) _______________________________________,

                                   (наименование лицензирующего органа)

     дата    выдачи  лицензии  _________________________,  срок  действия

лицензии с ___ по _____ или бессрочно, в связи:

     _____  с  намерением  осуществлять  фармацевтическую деятельность по

адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии**

     _____  с  намерением лицензиата осуществлять новые работы, оказывать

новые   услуги,  составляющие  фармацевтическую  деятельность,  ранее  не

указанные в лицензии**

N п/п	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа ___________ Бланк: серия _____________________ N _______________________________ Дата государственной регистрации _____________________________________
9	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя	Наименование регистрирующего органа ______________________________________ Адрес: ________________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Дата оплаты _______________________ N платежного поручения ______________ Сумма оплаты ______________________ Назначение платежа ___________________ ИНН плательщика _____________________
12	Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности (заполнить приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))	Информация указана в приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))
13	Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))	Информация указана в приложении N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))
14	Сведения, подтверждающие наличие на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, расположенных по новым адресам, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы (свидетельство о государственной регистрации права собственности, оперативного управления, договор аренды, хозяйственного ведения и др.) (Заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии).	1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) ______________________________________ 2. Вид права __________________________ 3. Номер государственной регистрации права _________________________________ 4. Дата государственной регистрации права ______________________________________ 5. Тип объекта (с указанием площади и адреса) ______________________________ 6. ОКАТО муниципального образования, на территории которого расположен объект права ________________________________
15	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (заполняется только при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии для каждого объекта осуществления фармацевтической деятельности, на котором планируется осуществление новых видов работ (за исключением перевозки лекарственных средств) (заполнить приложение N 4 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))	Информация указана в приложении N 4 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))
ГАРАНТ: По-видимому, в предыдущей строке допущена опечатка. Имеется в виду приложение 3
16	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил	Номер санитарно-эпидемиологического заключения ___________________________ Дата выдачи заключения _______________ N бланка _____________________________
17	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять (оказывать) новые работы (услуги) (заполнить приложение N 5 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))	Информация указана в приложении N 5 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))
ГАРАНТ: По-видимому, в предыдущей строке допущена опечатка. Имеется в виду приложение 4
18	Контактный номер телефона/факса юридического лица/индивидуального предпринимателя (при наличии)
20	Адрес электронной почты (при наличии)
21	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично ________________ представить устно ________________		Направить
				почтой _________	в форме электронного документа _______
22	Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе _______________		в форме электронного документа _________
		Предоставить
		выдать лично ______	заказным почтовым отправлением _______		в форме электронного документа _________

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                                предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                           подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)

     *    при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на  которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

     ** нужное указать