Приложение N 9. Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 г. N 3168-Д

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _______________________ от "___" _________ 20__ г.

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                   в Министерство здравоохранения

                                   Республики Башкортостан

                                   от ___________________________________

                                        (наименование юридического лица,

                                     ФИО индивидуального предпринимателя)

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя юридического лица

                                   или лица, уполномоченного действовать

                              от имени указанного юридического лица/лица,

                                    уполномоченного действовать от имени

                                       индивидуального предпринимателя)

                Заявление о предоставлении копии лицензии

              на осуществление фармацевтической деятельности

     Прошу  предоставить копию лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N _______, выданную(ые) ___________________________________,

                                     (наименование лицензирующего органа)

     дата    выдачи    лицензии  _________________________________,  срок

действия лицензии с ___ по ____ или бессрочно.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), дата рождения индивидуального предпринимателя
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа _______________ Бланк: серия __________________________ N ____________________________________ Дата государственной регистрации ___________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Контактный номер телефона/факса юридического лица/индивидуального предпринимателя (при наличии)
11	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
12	Информацию о лицензировании, а также уведомление о принятом лицензирующим органом решении предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично ______	Направить
			почтой ________		в форме электронного документа ___
13	Копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе ___________		в форме электронного документа ________
		Предоставить
		выдать лично ______		заказным почтовым отправлением ___

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                              предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                          подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)