Приложение N 1. Перечень выполняемых видов работ и оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, которые аптечная организация (индивидуальный предприниматель) намерены выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности и адреса их осуществления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению о предоставлении лицензии

на фармацевтическую деятельность,

осуществляемую аптечной организацией

(индивидуальным предпринимателем))

          Перечень выполняемых видов работ и оказываемых услуг,

       составляющих фармацевтическую деятельность, которые аптечная

      организация (индивидуальный предприниматель) намерены выполнять

            при осуществлении фармацевтической деятельности

                          и адреса их осуществления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта (тов) (из представленного перечня выбрать планируемые)	Адрес (а) мест (а) осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень видов работ (услуг) (из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды)
Аптека ___ готовых лекарственных форм ___ производственная ___ производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		- Хранение лекарственных средств для медицинского применения; - Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; - Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт		- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск		- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель		- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/ индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                            предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                         подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)