Приложение N 5. Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов медицинской организации, а также аптечной организации, являющейся структурным подразделением медицинской организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической

деятельности медицинскими организациями

и их обособленными подразделениями,

расположенными в сельских населенных

пунктах, в которых отсутствуют аптечные

организации, а также аптечными организациями,

являющимися структурными подразделениями

медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления

фармацевтической деятельности

и/или новых работ (услуг)

              Сведения о наличии высшего или среднего

       фармацевтического образования и сертификатов специалистов

         медицинской организации, а также аптечной организации,

      являющейся структурным подразделением медицинской организации

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

            (новый адрес места осуществления деятельности

       либо адрес места осуществления деятельности, указанный

     в переоформляемой (ых) лицензии(ях), на котором планируется

                          выполнение новых работ)

ФИО* сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии**	Должность	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании		Реквизиты сертификата специалиста
			регистрационный номер и дата выдачи	квалификация	регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата)	специальность

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                                предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                           подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)

     * в случае смены фамилии указать на какую изменена

     **  заполняется  в  случае  несовпадения  фамилии  в  документа#  об

образовании