Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 г. N 3168-Д

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _____________________ от "___" ___________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                   в Министерство здравоохранения

                                   Республики Башкортостан

                                   от ___________________________________

                                      (наименование юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя юридического лица

                                    или лица, уполномоченного действовать

                                   от имени указанного юридического лица)

                   Заявление о предоставлении лицензии

       на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими

  организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций,

   расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют

    аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися

           структурными подразделениями медицинских организаций

     Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической

деятельности

N п/п	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Наименование документа ____________ Бланк: серия ___________ N _________ Дата государственной регистрации ______________
9	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица	Наименование регистрирующего органа: __________________________________ Адрес: _____________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Данные документа, о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Наименование документа ______________ Бланк: серия ___________ N _________ Дата постановки на учет _____________ Наименование налогового органа _______________ Код налогового органа: _______________
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Дата оплаты ________________________ Сумма оплаты ______________________ N платежного поручения ______________ Назначение платежа _________________ ИНН плательщика _____________________
13.1	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида объекта (заполнить Приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций)	Информация указана в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций
13.2	Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить Приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций
14	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности	Номер лицензии ____________________ Дата выдачи _______________________ Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию __________
15	Контактный номер телефона/факса юридического лица
16	Адрес электронной почты юридического лица (при наличии)
17	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать		Направить
		лично ___ представить устно ____	почтой ___		в форме электронного документа ___
18	Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе __________		в форме электронного документа _____
		Предоставить
		выдать лично ________	заказным почтовым отправлением __________		в форме электронного документа _____________

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица

     ____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность руководителя)

     или  иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица

на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                        подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)