Приложение N 4. Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалиста у сотрудников юридического лица или у индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность,

осуществляемую аптечной организацией

(индивидуальным предпринимателем),

с указанием нового адреса (новых адресов)

осуществления фармацевтической деятельности

и/или новых работ (услуг)

              Сведения о наличии высшего или среднего

      фармацевтического образования и сертификатов специалиста

  у сотрудников юридического лица или у индивидуального предпринимателя

           для осуществления фармацевтической деятельности

  ____________________________________________________________________

     (новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места

      осуществления деятельности, указанный в переоформляемой (ых)

  лицензии(ях), на котором планируется выполнение новых работ (услуг))

ФИО* сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии**	Должность	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании		Реквизиты сертификата специалиста
			регистрационный номер и дата выдачи	квалификация	регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата)	специальность

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                            предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                         подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)

     * в случае смены фамилии указать на какую изменена

     **   заполняется  в  случае  несовпадения  фамилии  в  документа  об

образовании