Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов по благоустройству дворовых территорий, основанных на местных инициативах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку проведения

конкурсного отбора проектов

по благоустройству дворовых

территорий, основанных на

местных инициативах

                                Заявка

   на участие в конкурсном отборе проектов по благоустройству дворовых

             территорий, основанных на местных инициативах

Дата: ______________

     Куда: в Конкурсную комиссию

     Наименование участника отбора:

     ____________________________________________________________________

     Местонахождение  участника  отбора  (юридический  адрес  и  почтовый

адрес, место жительства):

     ____________________________________________________________________

     ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

     ____________________________________________________________________

     Паспортные данные (для физического лица):

     ____________________________________________________________________

     Номер контактного телефона (факса):

     ____________________________________________________________________

     Изучив  Порядок  и  условия  проведения  отбора  дворовых территорий

многоквартирных домов, __________________________________________________

                               (наименование участника отбора)

     в лице _____________________________________________________________

               (наименование должности и Ф.И.О., подписавшего заявку)

     изъявляет желание участвовать в отборе территорий МКД.

     Предлагаем включить ________________________________________________

                                       (адрес территории МКД,

     минимальный перечень работ по благоустройству:

     ____________________________________________________________________

                                виды работ)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     дополнительный перечень работ по благоустройству:

     ____________________________________________________________________

                                виды работ)

     Сметная    стоимость  проекта  благоустройства  дворовой  территории

составляет (сумма в руб.): ______________________________________________

     Планируемые    источники    финансирования  проекта  благоустройства

дворовой территории:

                                                                Таблица 1

N п/п	Виды источников	Размер софинансирования, %	Сумма, руб.
1	Субсидия из бюджета Республики Башкортостан
2	Субсидия из бюджета городского округа город Уфа Республики Башкортостан (не менее 15% от суммы субсидии из бюджета РБ)
3	Средства населения (не менее 5% от суммы субсидии из бюджета РБ)
4	Средства спонсоров (денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и т. д.)
5	Итого:

     К    настоящей    заявке    прилагаются  документы  на  _______  л.,

соответствующие    требованиям   постановления  Администрации  городского

округа  город Уфа Республики Башкортостан от __________________ 20____ г.

N  ___________  "О  реализации  на территории городского округа город Уфа

Республики  Башкортостан проектов по благоустройству дворовых территорий,

основанных на местных инициативах".

     Должность __________________________________________________________

                 (подпись, фамилия, имя, отчество подписавшего заявку)