Приложение

Приложение

к приказу

Министерства семьи, труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2018 г. N 84-о

"Приложение N 1

к приказу

Министерства труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 13 июля 2017 г. N 323-о

                               Заявление

      на предоставление субсидии юридическим лицам и индивидуальным

    предпринимателям, заключившим соглашения о государственно-частном

  партнерстве, концессионные соглашения, на оказание социальных услуг в

    стационарной форме социального обслуживания гражданам, признанным

     нуждающимися в социальном обслуживании, с использованием объекта

            соглашения о государственно-частном партнерстве,

                       концессионного соглашения

     ____________________________________________________________________

     (наименование  поставщика  социальных  услуг - юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя)

     в лице ____________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. руководителя поставщика социальных услуг)

     действующего на основании _________________________________________,

     в    соответствии    с    постановлением   Правительства  Республики

Башкортостан  от  3  ноября  2016  года  N  468 "О Порядке предоставления

субсидий    юридическим    лицам    и   индивидуальным  предпринимателям,

заключившим     соглашения    о    государственно-частном    партнерстве,

концессионные  соглашения,  на  оказание  социальных услуг в стационарной

форме  социального  обслуживания  гражданам,  признанным  нуждающимися  в

социальном    обслуживании,    с   использованием  объекта  соглашения  о

государственно-частном  партнерстве, концессионного соглашения", в рамках

заключенного соглашения

     ____________________________________________________________________

                       (наименование соглашения)

     от  ____________ 20__ года N ________ ходатайствует о предоставлении

субсидии  на 20__ год в целях финансового обеспечения затрат при оказании

социальных    услуг    в   стационарной  форме  социального  обслуживания

гражданам,  признанным  нуждающимися в социальном обслуживании, в размере

__________ (___________________________________________).

     (сумма прописью)

     1. Сведения о заявителе:

Количество койко-мест, выделяемых организацией на постоянной основе для граждан, признанных нуждающимися (в социальном обслуживании в стационарной форме их предоставления), единиц
Численность получателей социальных услуг в год - количество граждан, направляемых в организацию по путевке, выданной Министерством семьи и труда РБ, для заполнения выделенных организацией койко-мест, чел. / Среднесписочная численность получателей социальных услуг в год, чел.
Годовой объем субсидии, тыс. руб.

     2.  С  порядком  и  условиями  предоставления  субсидии ознакомлен и

согласен.  Достоверность  представленных сведений и целевое использование

субсидии,  в  случае  ее  предоставления,  гарантирую и сообщаю следующую

информацию:

N п/п	Наименование показателя	Сведения
1	2	3
1	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2	Дата регистрации организации
3	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5	Вышестоящая организация (если имеется)
6	Юридический адрес
	фактический адрес
7	Телефон, факс
	e-mail
	адрес Интернет-сайта организации
8	Ф.И.О. руководителя организации
9	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	юридический адрес банка

     3. Настоящей заявкой подтверждаю, что: _____________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование  юридического  лица  или  поставщика социальных услуг,

                   индивидуального предпринимателя)

     не    является    государственным    и   муниципальным  учреждением,

политической  партией,  ее  региональным  отделением  и  иным структурным

подразделением,  государственной  корпорацией, государственной компанией,

а  также  иным  юридическим  лицом,  указанным  в  частях  2,  3 статьи 5

Федерального    закона    от    13    июля    2015    года  N  224-ФЗ  "О

государственно-частном  партнерстве,  муниципально-частном  партнерстве в

Российской  Федерации  и  внесении  изменений в отдельные законодательные

акты Российской Федерации";

     не    имеет    неисполненной    обязанности    по  налогам,  сборам,

задолженности  по  иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы

Российской  Федерации  (за  исключением  сумм,  на  которые предоставлены

отсрочка,    рассрочка,    инвестиционный    налоговый   кредит,  которые

реструктурированы,  по которым имеется вступившее в законную силу решение

суда  о  признании  обязанности заявителя по уплате этих сумм исполненной

или    которые   признаны  безнадежными  к  взысканию  в  соответствии  с

законодательством)  на  первое  число  месяца,  предшествующего месяцу, в

котором планируется заключение Договора;

     не  находится в стадии реорганизации, ликвидации, в отношении нее не

осуществляются  процедуры  банкротства, предусмотренные законодательством

на  первое  число  месяца,  предшествующего месяцу, в котором планируется

заключение Договора;

     не  имеет  просроченной  задолженности по возврату в соответствующий

бюджет    бюджетной  системы  Российской  Федерации  субсидий,  бюджетных

инвестиций,  предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми

актами,  на  первое  число  месяца,  предшествующего  месяцу,  в  котором

планируется заключение Договора;

     не    приостановлена    деятельность    организации    в    порядке,

предусмотренном законодательством;

     обязуется  предоставить  Министерству семьи, труда социальной защиты

населения    Республики   Башкортостан  (далее  -  Уполномоченный  орган)

возможность  провести проверку своей деятельности и по первому требованию

предоставить  всю необходимую для этого информацию о своей деятельности и

о заявленном проекте.

     Подписанием    настоящего    Заявления    гарантирую   достоверность

представленных  в заявлении и прилагаемых к нему документах сведений и, в

случае  принятия  решения  о  предоставлении  субсидии,  даю  согласие на

осуществление    Уполномоченным    органом  и  органами  государственного

финансового  контроля  проверок  деятельности  организации,  в  том числе

соблюдения    организацией    условий,  целей  и  порядка  предоставления

субсидии.  Осведомлен,  что  в  случае  последующего  отказа в проведении

проверки    своей    деятельности    Уполномоченный    орган   прекращает

предоставление субсидии. К заявлению прилагаются следующие документы:

     а) пояснительная записка, на ___ л;

     б)  выписка  из Единого государственного реестра юридических лиц или

Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей;

     в)  копии учредительных документов организации со всеми последующими

изменениями  (для  юридических  лиц). Данный документ не представляется в

случае    осуществления  организацией  своей  деятельности  на  основании

типового    устава,   утвержденного  уполномоченным  федеральным  органом

исполнительной власти, на ____ л;

     г) копия соглашения, на ____ л;

     д)  копии  документов, подтверждающих фактическое исполнение условий

соглашения    по  вводу  объекта  в  эксплуатацию  (для  организаций,  не

получавших субсидию ранее), на ____ л;

     е)  копия  лицензии  (в  случае  предоставления  организацией услуг,

подлежащих лицензированию в соответствии с законодательством), на ____ л;

     ж)  справку  налогового  органа  об исполнении обязанности по уплате

налогов,  сборов,  пеней,  штрафов,  процентов,  выданную  организации не

ранее 30 дней до дня представления документов, на ____ л;

     з)      документ,    подтверждающий    полномочия    уполномоченного

представителя  организации  (в  случае  представления  им документов), на

____ л;

     и) опись представленных документов.

     Дата подачи: "___" ____________ 20__ г.

     Руководитель организации ______________ (__________________________)

                                   (подпись) (расшифровка подписи)

     Главный бухгалтер __________________ (_____________________________)

                               (подпись) (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)

     Юридический адрес организации, банковские реквизиты организации:

     ____________________________________________________________________

     (Примечание:

     Организация    вправе    не   представлять  документы,  указанные  в

подпунктах "б", "г", "д", "е", "ж" настоящего заявления.

     В   случае  непредставления  организацией  указанных  документов  по

собственной  инициативе  Уполномоченный  орган  обеспечивает получение их

или  информации,  содержащейся  в  них, у соответствующих государственных

органов,   органов  местного  самоуправления  и  организаций  в  порядке,

установленном  законодательством, в том числе в порядке межведомственного

информационного взаимодействия.)".