Приложение N 1. Акт проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку оформления результатов

мероприятий по контролю без взаимодействия

с юридическими лицами, индивидуальными

предпринимателями при осуществлении

государственного надзора (контроля)

должностными лицами Государственного

комитета Республики Башкортостан

по жилищному и строительному надзору

                                                                    форма

                         Государственный комитет

      Республики Башкортостан по жилищному и строительному надзору

         450059, Уфа, ул. Ст. Халтурина, 28 Тел. (347) 218-10-74

           Факс (347) 218-10-70 E-mail: gkzsn@bashkortostan.ru

                                   Акт

  проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими

                лицами, индивидуальными предпринимателями

                            N ______________

     _________________________       _______________________________

        (место составления)          (дата и время составления акта)

     Лицо(а),  проводившее(ие) мероприятия по контролю без взаимодействия

с    юридическими  лицами,  индивидуальными  предпринимателями  (далее  -

мероприятие по контролю):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

   лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)

в присутствии: __________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лиц,

                   привлеченных к проведению мероприятий по контролю

                                 (в случае привлечения)

     На основании задания от "____" _____________ 20__ г. N _____________

в рамках ________________________________________________________________

                     вид государственного контроля (надзора)

проведено мероприятие по контролю _______________________________________

                               (вид проведенного мероприятия по контролю)

в отношении _____________________________________________________________

                          (наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность мероприятий по контролю:

     с "___" час. "___" мин. "___" _____________ 20__ г.

     до "___" час. "___" мин. "___" ________________ 20__ г.

     В ходе проведения мероприятия по контролю выполнены действия по

_________________________________________________________________________

        (краткое описание действий должностного лица Госкомитета

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    с информацией об использовании технических средств фиксации хода

            и результатов проведения мероприятия по контролю)

     В результате проведения мероприятия по контролю установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   сведения о результатах проведения мероприятия по контролю, а также

         о лицах, допустивших нарушения обязательных требований

                       (в случае их установления))

     К акту о проведении мероприятия по контролю прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись  (подписи) должностного лица (должностных лиц), проводившего

(проводивших) мероприятие по контролю:

____________________________________ _________ ___________________

      (наименование должности)       (подпись) (инициалы, фамилия)

                                М.П.

     Подписи  лиц, участвовавших и привлеченных к мероприятию по контролю

(в случае их привлечения)

____________________________________ _________ ___________________

      (наименование должности)       (подпись) (инициалы, фамилия)