Приложение N 3. Разрешение на занятие народной медициной

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 23 апреля 2018 г. N 1207-Д

                   Изображение Государственного герба

                         Республики Башкортостан

Серия РБ                         000000

                      Министерство здравоохранения

                         Республики Башкортостан

                               Разрешение

                      на занятие народной медициной

N _________________                         от "___" ___________ 20___ г.

     В  соответствии  с  приказом Министерства здравоохранения Республики

Башкортостан от ________________ N _______ разрешение на занятие народной

медициной выдано ________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

на основании  представления  медицинской профессиональной  некоммерческой

организации либо  совместного представления  медицинской профессиональной

некоммерческой организации и медицинской организации (нужное подчеркнуть)

______________ 20___ г. N ___________________.

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     *ОГРНИП ___________________________ ИНН ___________________________

     Место регистрации: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины:

_________________________________________________________________________

     Разрешенные  на территории  Республики Башкортостан методы  народной

медицины: _______________________________________________________________

             методы народной медицины в соответствии с представлением

             медицинской профессиональной некоммерческой организации

            либо совместным представлением медицинской профессиональной

                некоммерческой организации и медицинской организации

     Условия осуществления данного вида деятельности: ___________________

_________________________________________________________________________

                  (самостоятельно, под контролем врача)

     Срок действия настоящего разрешения: с __________ до __________

Министр здравоохранения

Республики Башкортостан

(лицо, исполняющее

его обязанности)             _____________      _________________________

                               (подпись)           (инициалы, фамилия)

М.П.

     * при наличии