Приложение N 6. Заявление о прекращении действия разрешения на занятие народной медициной

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 23 апреля 2018 г. N 1207-Д

                                           В Министерство здравоохранения

                                           и социального развития

                                           Республики Башкортостан

                               Заявление

     о прекращении действия разрешения на занятие народной медициной

Заявитель: ______________________________________________________________

                               фамилия, имя, отчество

Место регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

           вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины:

Телефон ____________ *Факс ____________ *E-mail _________________________

*ОГРНИП ______________________________ ИНН ______________________________

прошу прекратить действие разрешения на занятие народной медициной N ____

от ___._________ 20___ г., сроком действия до "___" ____________ 20___ г.

в связи  с  прекращением  деятельности  в области  народной  медицины  на

территории Республики Башкортостан.

Заявитель             ____________               _______________________

подпись инициалы, фамилия

"___" ___________ 20___ г.

     * при наличии