Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата разрешения на занятие народной медициной

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 23 апреля 2018 г. N 1207-Д

                                           В Министерство здравоохранения

                                           и социального развития

                                           Республики Башкортостан

                                Заявление

       о выдаче дубликата разрешения на занятие народной медициной

Заявитель: ______________________________________________________________

                               фамилия, имя, отчество

Место регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

           вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины:

Телефон ____________ *Факс ____________ *E-mail _________________________

*ОГРНИП ______________________________ ИНН _____________________________

прошу выдать дубликат разрешения на занятие народной медициной N ________

от ___._________ 20__ г., сроком действия до "___" ____________ 20__ г. в

связи с его утратой.

Заявитель          ____________              _______________________

подпись        инициалы, фамилия

"___" ___________ 20__ г.

     * при наличии