Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 23 апреля 2018 г. N 1207-Д

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Республики Башкортостан

                                Заявление

            о выдаче разрешения на занятие народной медициной

     Заявитель: _________________________________________________________

                                  фамилия, имя, отчество

     Место регистрации: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место фактического проживания: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность: ________________________

_________________________________________________________________________

           вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

     Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон _____________ *Факс _____________ *E-mail __________________

     *ОГРНИП ___________________________ ИНН ___________________________

     В  соответствии  с  частью  3  статьи  50  Федерального закона от 21

ноября  2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации"  прошу  выдать  разрешение  на  занятие  народной медициной по

следующим методам народной медицины:

_________________________________________________________________________

  методы народной медицины в соответствии с представлением медицинской

       профессиональной некоммерческой организации либо совместным

       представлением медицинской профессиональной некоммерческой

                  организации и медицинской организации

     Достоверность  представленных  документов  подтверждаю. Обязуюсь при

осуществлении    деятельности   в  области  народной  медицины  соблюдать

законодательство   Российской  Федерации  и  законодательство  Республики

Башкортостан  в сфере охраны здоровья, Порядок занятия народной медициной

на  территории  Республики  Башкортостан,  выдачи  разрешений  на занятие

народной  медициной  и  лишения  граждан  разрешения  на занятие народной

медициной    на    территории    Республики  Башкортостан,  установленный

Министерством здравоохранения Республики Башкортостан.

     Приложение:

     Представление      медицинской    профессиональной    некоммерческой

организации  либо  совместное  представление медицинской профессиональной

некоммерческой организации и медицинской организации.

     Иные документы (по желанию).

     Заявитель       ___________       _______________________

                       подпись            инициалы, фамилия

     "___" ___________ 20___ г.

     * при наличии