Приложение N 1. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу Государственного комитета

Республики Башкортостан

по делам юстиции

от 16 июля 2018 г. N 225

                                                                  (Форма)

                                  В государственное казенное учреждение

                                  "Государственное юридическое бюро

                                  Республики Башкортостан"

                                  от гражданина _________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                  _______________________________________

                                  при наличии) гражданина (законного

                                  представителя))

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                  адрес электронной почты: ______________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия законного представителя

                                  гражданина ____________________________

                                  _______________________________________

                                  (в случае, если заявление подается

                                  законным представителем)

           Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  21  ноября 2011 года N

324-ФЗ  "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", Законом

Республики  Башкортостан  от  24  декабря 2012 года N 638-з "О бесплатной

юридической    помощи   в  Республике  Башкортостан"  прошу  оказать  мне

бесплатную юридическую помощь в виде(1): ________________________________

_________________________________________________________________________

по вопросу(2): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представляю  следующие  копии  документов,  подтверждающих отнесение

гражданина  к  одной  из  категорий  граждан,  имеющих право на получение

бесплатной   юридической  помощи,  предусмотренных  частью  1  статьи  20

Федерального  закона  от  21  ноября  2011  года  N  324-ФЗ "О бесплатной

юридической  помощи  в Российской Федерации", статьей 8 Закона Республики

Башкортостан  от  24  декабря 2012 года N 638-з "О бесплатной юридической

помощи в Республике Башкортостан"(3): ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты документа, наименование органа,

                  выдавшего документ, дата его выдачи)

     Заявляю    о    согласии  на  обработку  моих  персональных  данных,

содержащихся  в  заявлении  и  прилагаемых  к нему документах, в порядке,

установленном  Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

_____________________________        ____________________________________

          (подпись)                         (расшифровка подписи)

Гражданин (законный представитель)

_____________________________        ____________________________________

          (подпись)                         (расшифровка подписи)

"___" _______________ 20___ г.

            (дата)

____________________________ _______________________ ___________

    (должность сотрудника    (фамилия, имя, отчество  (подпись)

 государственного казенного       (при наличии))

учреждения "Государственное

юридическое бюро Республики

       Башкортостан",

 уполномоченного принимать

   заявления об оказании

   бесплатной юридической

          помощи)

     (1) Указывается  вид юридической помощи (правовое консультирование в

устной  и  письменной  форме;  составление заявлений, жалоб, ходатайств и

других  документов правового характера; представление интересов граждан в

судах,  государственных и муниципальных органах, организациях в случаях и

в  порядке,  которые  установлены  Федеральным  законом от 21 ноября 2011

года  N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и

другими  федеральными  законами,  Законом  Республики  Башкортостан от 24

декабря  2012  года N 638-з "О бесплатной юридической помощи в Республике

Башкортостан";    иной    не   запрещенный  законодательством  Российской

Федерации вид юридической помощи).

     (2)  Указывается  случай  оказания  бесплатной  юридической  помощи,

оказываемой  гражданину в соответствии частями 2, 3 статьи 20, статьей 21

Федерального  закона  от  21  ноября  2011  года  N  324-ФЗ "О бесплатной

юридической  помощи  в Российской Федерации", статьей 9 Закона Республики

Башкортостан  от  24  декабря 2012 года N 638-з "О бесплатной юридической

помощи в Республике Башкортостан".

     (3) Указываются  документы,  подтверждающие  отнесение  гражданина к

одной  из  категорий  граждан,  имеющих  право  на  получение  бесплатной

юридической  помощи,  в  соответствии  с  пунктом  6 Порядка деятельности

государственного  казенного  учреждения "Государственное юридическое бюро

Республики   Башкортостан",  утвержденного  постановлением  Правительства

Республики  Башкортостан от 23 мая 2018 года N 224, приложением к Порядку

деятельности    государственного  казенного  учреждения  "Государственное

юридическое  бюро  Республики Башкортостан", утвержденному постановлением

Правительства Республики Башкортостан от 23 мая 2018 года N 224.