Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение в городском округе город Салават Республики Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Прием документов, необходимых для

согласования перевода жилого помещения

в нежилое и нежилого помещения в жилое,

а также выдача соответствующих решений

о переводе или отказе в переводе

Администрацией городского округа город

Салават Республики Башкортостан"

                                           Кому _________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                Заявление

  о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения

           в жилое помещение в городском округе город Салават

                         Республики Башкортостан

от ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество или полное наименование организации)

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

                                     (реквизиты)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов), арендатора)

Место нахождения переводимого помещения:

_________________________________________________________________________

Собственник переводимого помещения ______________________________________

     Прошу  разрешить  перевод  жилого  помещения  в  нежилое  помещение,

нежилого  помещения  в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), занимаемого

на основании права собственности, в связи с

_________________________________________________________________________

                       (указать причину перевода)

с   проведением   переустройства  и  (или)  перепланировки   переводимого

помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ ______ мес.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______ часов

в ______ дни.

     Обязуюсь(емся):

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных        работ        представителей     собственника

(балансодержателя)  жилищного  фонда, членов приемочной комиссии по вводу

в  эксплуатацию  завершенного  переустройством  и  (или)  перепланировкой

жилого (нежилого) помещения для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Подтверждаю,  что  переводимое  помещение не используется в качестве

места постоянного проживания мною (собственником) или иным гражданином.

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)                             (Ф.И.О.)

     Приложения:

     1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение

_________________________________________________________________________

     2. План переводимого помещения с его техническим описанием

_________________________________________________________________________

     3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

     4. Проект переустройства и перепланировки переводимого помещения

_________________________________________________________________________

______________ _____________________

    (дата)           (подпись)

     Способ получения заявителем результата муниципальной услуги ________

_________________

(лично, по почте)

Разрешение на перевод (отказ на перевод) получил _______________________

                                                        (подпись)

__________________________________________________ ______________________

                     (Ф.И.О.)                         (дата получения)