Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Прием документов, необходимых для

согласования перепланировки и (или)

переустройства жилого (нежилого) помещения,

а также выдача соответствующих решений

о согласовании или об отказе"

                                        В Администрацию городского округа

                                    город Салават Республики Башкортостан

                                    от __________________________________

                                         (Ф.И.О., д/юр. лица - должность)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                 (адрес, паспорт. данные;

                                                для юр./лица - реквизиты)

                                Заявление

   о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                         в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

                                          субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                              и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

_________________________________________________________________________

                найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _____________

200____ г. по "____" ____________ 200____ г.

     Режим производства ремонтно-строительных  работ с ____ по ____ часов

в ___________ дни.

      Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" _________ ____ N _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     _________________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                           на переустраиваемое и (или)

_______________________________________________________ на ______ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

          или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" ______ 200__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 200__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 200__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 200__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     ________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

     Способ получения заявителем результата муниципальной услуги ________

_________________

(лично, по почте)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________ 200___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ________ 200___ г. N _______

Расписку получил "____" ________ 200___ г.

___________________

(подпись заявителя)

__________________________________________________________    _________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)