Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных граждан, не являющихся индивидуальными предпринимателями, претендующих на получение аттестации эксперта, привлекаемого Министерством здравоохранения Республики Башкортостан к проведению мероприятий по лицензионному контролю в сфере здравоохранения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 22 августа 2018 г. N 2234-Д

                                                                    Форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                               от _______________________________________

                                            (ФИО (последнее при наличии))

                                           зарегистрированного по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                       Паспортные данные:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                         (серия, номер, кем выдан, дата выдачи документа)

                                Согласие

 на обработку персональных данных граждан, не являющихся индивидуальными

    предпринимателями, претендующих на получение аттестации эксперта,

  привлекаемого Министерством здравоохранения Республики Башкортостан к

проведению мероприятий по лицензионному контролю в сфере здравоохранения

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях:

     - обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

     -  проверки данных для аттестации в качестве эксперта, привлекаемого

Министерством    здравоохранения  Республики  Башкортостан  к  проведению

мероприятий по лицензионному контролю в сфере здравоохранения;

     -  отражения  информации  в  информационно-телекоммуникационной сети

Интернет           на        официальном        сайте        Министерства

(https://health.bashkortostan.ru, раздел "Лицензирование"),

     даю  согласие  Министерству здравоохранения Республики Башкортостан,

расположенному    по    адресу:    г.    Уфа,    ул.    Тукаева,  23,  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно,  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я даю

согласие:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол, возраст;

     - дата и место рождения;

     - паспортные данные;

     -  адрес  регистрации  по  месту  жительства  и  адрес  фактического

проживания;

     - номер телефона (домашний, мобильный);

     - электронный адрес;

     -  данные  документов об образовании, квалификации, профессиональной

подготовке, сведения о повышении квалификации.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

___________________                  ____________________________________

(подпись заявителя)                      (ФИО (последнее при наличии))

"____" ____________ 20____ г.