Приложение N 2. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Министерством здравоохранения Республики Башкортостан к проведению мероприятий по лицензионному контролю в сфере здравоохранения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 22 августа 2018 г. N 2234-Д

                                                                    Форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                                                             от заявителя

                                _________________________________________

                                            (ФИО (последнее при наличии))

                                _________________________________________

                                                 (адрес места жительства)

                                _________________________________________

                             (данные документа, удостоверяющего личность)

                                _________________________________________

                 (номер телефона, адрес электронной почты (если имеется))

                                _________________________________________

                                (вид государственного контроля (надзора))

                                _________________________________________

                    (идентификационный номер налогоплательщика заявителя)

                               Заявление

   об аттестации эксперта, привлекаемого Министерством здравоохранения

    Республики Башкортостан к проведению мероприятий по лицензионному

                    контролю в сфере здравоохранения

     Прошу  рассмотреть  вопрос об аттестации меня в качестве эксперта по

лицензионному  контролю  в области установления соответствия лицензионным

требованиям соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

    (вид экспертизы, заявляемый в соответствии с утвержденным органом

 контроля (надзора) перечнем экспертиз, для проведения которых требуется

                         привлечение экспертов)

     К заявлению прилагаются:*

     1. копия документа о высшем образовании;

     2.  копия  трудовой  книжки  или  иного  документа,  подтверждающего

трудовой  стаж,  необходимый  для  осуществления  деятельности в качестве

эксперта,    привлекаемого    Министерством   здравоохранения  Республики

Башкортостан  к  проведению мероприятий по лицензионному контролю в сфере

здравоохранения;

     3.    копия  документа  о  повышении  квалификации  государственного

образца;

     4. копия документа об ученой степени/звании (при наличии).

___________________                  ____________________________________

(подпись заявителя)                      (ФИО (последнее при наличии))

"____" ____________ 20____ г.

     *- Указываются наименования документов