Приложение N 4. Расписка о приеме документов на предоставление услуги "Выдача ордера на проведение земляных работ"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

                                Расписка

               о приеме документов на предоставление услуги

               "Выдача ордера на проведение земляных работ"

Заявитель ________________________,   серия: __________ номер: __________

                                      ___________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                           удостоверяющего личность)

     сдал(-а), а специалист _________________________________, принял(-а)

     для    предоставления    муниципальной   услуги  "Выдача  ордера  на

проведение земляных работ Администрации", следующие документы:

N п/п	Документ	Вид документа	Кол-во листов

     Итого _______________________________________________________ листов

                  (указывается количество листов прописью)

     _________________________________________________________ документов

          (указывается количество документов прописью)

Дата выдачи расписки:                               "__" ________ 20__ г.

Ориентировочная дата выдачи итогового(-ых) документа(-ов):

"__" ________ 20__ г.

Место выдачи: ________________________________________________

Регистрационный номер ______________________________

Специалист          _____________________________________________________

                               (Фамилия, инициалы) (подпись)

Заявитель:          _____________________________________________________

                               (Фамилия, инициалы) (подпись)