Приложение N 4. Расписка о приеме документов на предоставление муниципальной услуги "Выдача специальных разрешений на движение по автомобильным дорогам транспортных средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

                                Расписка

  о приеме документов на предоставление муниципальной услуги "Выдача

специальных разрешений на движение по автомобильным дорогам транспортных

 средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных

    грузов по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам

местного значения в границах муниципального образования ________________"

Заявитель ________________________,   серия: __________ номер: __________

                                      ___________________________________

                                           (реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность)

сдал (-а), а специалист ________________________________, принял (-a) для

предоставления  муниципальной  услуги  "Выдача  специальных разрешений на

движение  по автомобильным  дорогам транспортных  средств, осуществляющих

перевозки  тяжеловесных  и  (или)  крупногабаритных  грузов по маршрутам,

проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах

муниципального образования _____________________", следующие документы:

N п/п	Документ	Вид документа	Кол-во листов

Итого ____________________________________________ листов

        (указывается количество листов прописью)

      ____________________________________________ документов

      (указывается количество документов прописью)

Дата выдачи расписки:                               "__" ________ 20__ г.

Ориентировочная дата выдачи

итогового(-ых) документа(-ов):                      "__" ________ 20__ г.

Место выдачи: ___________________________________________________________

Регистрационный номер ______________________________

Специалист ______________________________________________________________

                           (Фамилия, инициалы) (подпись)

Заявитель: ______________________________________________________________

                           (Фамилия, инициалы) (подпись)