Приложение N 2. Экстренное извещение на случай смерти ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о Республиканской комиссии

по разбору случаев младенческой

смертности в Республике Башкортостан

              Экстренное извещение на случай смерти ребенка

 (в случае младенческой, детской смертности, наступившей в учреждениях

             педиатрического профиля, передается в ГБУЗ РДКБ

(эл. адрес: UFA.RDKB.OMO@doctorrb.ru), в случае младенческой смертности,

 наступившей в условиях роддомов или отделения патологии новорожденных,

  передается в ГБУЗ РКПЦ Минздрава РБ (эл. адрес: ufa.rpc@doctorrb.ru)

     1. Медицинская организация, передавшая экстренное извещение

_________________________________________________________________________

     2. Ф.И.О. (последнее - при наличии):

     ребенка ___________________________________________________________,

     матери ____________________________________________________________;

     3. Дата рождения, время рождения ребенка __________________________;

     4. Масса при рождении _______________________ (для детей до 1 года);

     5. Срок гестации на момент родов (для детей до 1 года) ____________;

     6.  По  признаку  доношенности  (для  детей  до 1 года): доношенный,

недоношенный;

(нужное подчеркнуть)

     7. Место рождения _________________________________________________;

     8. Дата смерти, время смерти ______________________________________;

     9. Возраст ребенка на момент смерти _______________________________;

     10.    Период    смерти    (ранняя    неонатальная,    неонатальная,

постнеонатальная);

(нужное подчеркнуть)

     11. Место смерти ______________________ (роддом, стационар, на дому,

республиканское, федеральное учреждение здравоохранения, др. уточнить);

     12. В случае смерти ребенка в стационаре __________________ указать:

                                            (наименование отделения)

     дату _____________, время _____________ поступления в отделение, где

произошла смерть;

     дату _____________, время _____________ смерти;

     13. Место регистрации ребенка _____________________________________,

                                     (указывается по прописке матери)

     Место фактического проживания _____________________________________;

     14. Наименование медицинской организации, наблюдавшей:

     беременную ________________________________________________________,

     ребенка ___________________________________________________________;

     15.        Причина     смерти:    предварительный,    окончательный,

патологоанатомический,    судебно-медицинский    диагноз   (подчеркнуть),

указать шифр МКБ по свидетельству о смерти, перинатальной смерти) _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     16.     Наименование    учреждения    (отделения),    производившего

патологоанатомическое (судебно-медицинское) исследование трупа:

________________________________________________________________________.

     17.    В   случае  смерти  ребенка  от  травм,  отравлений,  указать

обстоятельства, при которых они произошли: (нужное подчеркнуть):

     транспортная     травма;    ожог    (кроме    пожара);    осложнения

терапевтических    и  хирургических  вмешательств;  травма  в  результате

падения;  утопление, смерть в результате пожара; суицид; убийство; другие

травмы  (электротравма,  переохлаждение,  перегревание и др.); отравления

средствами,    медикаментами   и  биологическими  веществами;  отравления

веществами немедикаментозного назначения, иное _________________________.

     Дата передачи информации: ________________________

     ФИО, должность передавшего информацию, тел. ________________________

     Эксперты: __________________________________________________________

             (Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность, место работы)

     Перечень  медицинской документации, представленной на рецензирование

(экспертное заключение прилагается к протоколу).

     Обсуждение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обмен мнениями:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предложения по устранению выявленных недостатков:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

Председатель:           ____________________     ________________________

                              (подпись)                   (Ф.И.О.)

Секретарь:              ____________________     ________________________

                              (подпись)                   (Ф.И.О.)