Приложение N 3. Протокол заседания Республиканской комиссии по разбору случаев младенческой смертности в Республике Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Положению о Республиканской комиссии

по разбору случаев младенческой

смертности в Республике Башкортостан

                           Протокол заседания

   Республиканской комиссии по разбору случаев младенческой смертности

                        в Республике Башкортостан

____________________                                  ___________________

 (место проведения)                                    (дата проведения)

         Повестка заседания: анализ оказания медицинской помощи

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее - при наличии), возраст, медицинская организация)

     Присутствовали:

     Председатель:

     Заместитель председателя:

     Секретарь:

     Члены  Республиканской  комиссии  по  разбору  случаев  младенческой

смертности    в   Республике  Башкортостан  (далее  -  Комиссия)  (список

прилагается к протоколу).

     Приглашенные:

     Информация  о  трансляции  в  режиме видеоселекторного совещания для

медицинских организаций Республики Башкортостан ________________________.

                       Сведения об умершем ребенке

Дата рождения
Место рождения
Место жительства*
Место регистрации*
Дата смерти
Возраст на момент смерти:	____ месяцев _____ дней
Место смерти:
Диагноз клинический:
основной
сопутствующий
осложнения
Диагноз по результатам протокола патологоанатомического вскрытия или заключения судебно-медицинской экспертизы

     *  указывается  по  месту  жительства  и регистрации матери умершего

ребенка