Приложение. Согласие члена семьи и (или) законного представителя на проведение психологом диагностической, консультативной, коррекционной, развивающей работы с ребенком (детьми)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к договору о предоставлении

социального сопровождения

от "__" ____________ 20__ г. N ___

                               Согласие

   члена семьи и (или) законного представителя на проведение психологом

   диагностической, консультативной, коррекционной, развивающей работы

                           с ребенком (детьми)

     Я, ________________________________________________________________,

            (ФИО члена семьи и (или) законного представителя)

      согласна(-ен)

      не согласна(-ен)

     на    проведение    психологом    диагностической,  консультативной,

коррекционной, развивающей работы с ребенком (детьми) ___________________

     ___________________________________________________________________,

     включающую в себя:

     психологическую диагностику,

     консультирование ребенка и родителей,

     проведение коррекционно-развивающих занятий с ребенком.

     Педагог-психолог обязуется:

     1.    Соблюдать    права    и  интересы  ребенка  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     2.    Не  разглашать  личную  информацию,  полученную  в  результате

индивидуальной работы с ребенком.

     Конфиденциальность может быть нарушена в следующих случаях:

     1.  Если  ребенок  сообщит о намерении нанести вред (ущерб) себе или

другим лицам.

     2. Если ребенок сообщит о жестоком обращении с ним или другими.

     3.    Если    материалы   индивидуальной  работы  будут  затребованы

правоохранительными органами.

     Родители  и  (или)  законные представители имеют право отказаться от

психологического сопровождения ребенка без дополнительных разъяснений.

     Отсутствие    согласия   на  психологическое  сопровождение  ребенка

означает,  что  педагог-психолог  не  имеет  права  проводить  какие-либо

действия в отношении ребенка (детей).

"__" ________________ 20__ г. ________________ __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)