Приложение N 4. Заявление об отказе от социального сопровождения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу Министерства семьи, труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 21 февраля 2019 г. N 78-о

                                          В _____________________________

                                (наименование государственного бюджетного

                                   учреждения центр "Семья", структурного

                                             подразделения центра "Семья"

                                          от ____________________________

                                                 (ФИО члена семьи и (или)

                                                 законного представителя)

                                         Адрес регистрации: _____________

                                           ______________________________

                                        Адрес фактического проживания: __

                                           ______________________________

                              Заявление

                 об отказе от социального сопровождения

     Я,_________________________________________________________________,

              (ФИО члена семьи и (или) законного представителя)

     от  социального  сопровождения  моей  семьи отказываюсь по следующим

причинам:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                      (заполняется гражданином)

     О  передаче  сведений  о моей семье в органы опеки и попечительства,

комиссию  по делам несовершеннолетних и защите их прав в случае нарушения

прав  и  законных  интересов  моего  несовершеннолетнего  ребенка (детей)

проинформирован.

"__" _______________ 20__ г.	___________________	_________________________________
	(подпись)	(ФИО члена семьи и (или) законного представителя)