Приложение N 2. Заявление об оказании содействия в получении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу Министерства семьи, труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 21 февраля 2019 г. N 78-о

                                          В _____________________________

                                (наименование государственного бюджетного

                                   учреждения центр "Семья", структурного

                                             подразделения центра "Семья"

                                          от ____________________________

                                                       (ФИО члена семьи и

                                           (или) законного представителя)

                                         Адрес регистрации: _____________

                                           ______________________________

                                        Адрес фактического проживания: __

                                           ______________________________

                                          Телефон: ______________________

                                           ______________________________

                                         e-mail: ________________________

                              Заявление

     об оказании содействия в получении медицинской, психологической,

     педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся

                        к социальным услугам

     Прошу  оказать  содействие в получении медицинской, психологической,

педагогической,    юридической,   социальной  помощи,  не  относящейся  к

социальным услугам.

     Сведения о лицах, проживающих совместно со мной:

N п/п	ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
...

     К заявлению прилагаю:

     1. Согласие на обработку персональных данных;

     2.  Копию  паспорта  или иного документа, удостоверяющего личность -

___ л.

     3. Копию свидетельства о рождении - ___ л.

     4.  Копию  документа, подтверждающего полномочия представителя - ___

л.

     5.  Копию  документа, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное

обеспечение,  содержащего  сведения  о  страховом  номере индивидуального

лицевого счета заявителя - ___ л.

     С Уставом учреждения ознакомлен.

"__" _______________ 20__ г. ___________________ ________________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)

Заявление от "__" _____________ 20__ г. и документы _____________________

                                                           (ФИО)

принял в количестве ___ л. "__" _______________ 20__ г.

Зарегистрировано ____________ _____________________ _____________________

              (N регистрации) (подпись специалиста) (расшифровка подписи)