Приложение N 15. Представление к награждению ведомственной наградой Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 15

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 5 февраля 2019 г. N 185-Д

                                                                    Форма

                            Представление

    к награждению ведомственной наградой Министерства здравоохранения

                       Республики Башкортостан

                           _______________

                               (дата)

                 ____________________________________

                 (наименование ведомственной награды)

     1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ________________

     ____________________________________________________________________

     2. Место работы, занимаемая должность ______________________________

                                             (наименование организации)

     ____________________________________________________________________

     3. Пол _______________________

     4. Дата рождения _______________________________________

                              (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                       (республика, край, область, округ, город, район,

     ____________________________________________________________________

                           поселок, село, деревня)

     6. Образование _____________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование учебного

     ____________________________________________________________________

                        заведения, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8.  Какими  государственными и ведомственными наградами награжден(а)

и даты награждений

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

     10.    Общий   стаж  работы  _____________  Стаж  работы  в  отрасли

_____________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     11.   Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения,  указанные  в  пунктах 1-11, соответствуют данным трудовой

книжки.

     ____________________________________________________________________

     (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)

     12.  Характеристика  с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Кандидатура __________________________________________ рекомендована

     ____________________________________________________________________

              (собранием трудового коллектива организации)

     ____________________________________________________________________

                  (дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации                 Председатель собрания

                                         трудового коллектива

__________________________               __________________________

         (подпись)                                (подпись)

__________________________               __________________________

   (фамилия и инициалы)                     (фамилия и инициалы)

М.П. (при наличии)