Приложение N 5. Акт об отказе от социального сопровождения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Порядку оценки обстоятельств,

обуславливающих нуждаемость

семьи в предоставлении

социального сопровождения

                                                                    форма

                     Фирменный бланк центра "Семья"

               Акт об отказе от социального сопровождения

                                               "__" _____________ 20__ г.

     Специалистами   государственного  бюджетного  учреждения  Республики

Башкортостан центра "Семья" (структурного подразделения центра "Семья") в

составе:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста, должность)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста, должность)

составлен настоящий акт о том, что

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

     /-\

     \-/  отказался   от   предоставления    информации,   подтверждающей

обстоятельства,   обуславливающие   нуждаемость  семьи  в  предоставлении

социального сопровождения;

     /-\

     \-/  отказался    от   предоставления   документов,   подтверждающих

обстоятельства,   обуславливающие   нуждаемость  семьи  в  предоставлении

социального сопровождения;

     /-\

     \-/ отказался от социального сопровождения.

     О передаче  сведений о моей  семье в органы  опеки и попечительства,

Комиссию по делам несовершеннолетних и защите  их прав в случае нарушения

прав   и   законных   интересов   несовершеннолетнего   ребенка   (детей)

проинформирован.

Специалисты:	Гражданин:
1. _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, подпись) 2. _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, подпись)	___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Дата:	Дата:

     Пометка об отказе ознакомления с актом, получения акта:

_________________________________________________________________________

_________ ______________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста)

_________ ______________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста)