Приложение N 2. Оценка семейной ситуации семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку оценки обстоятельств,

обуславливающих нуждаемость

семьи в предоставлении

социального сопровождения

                                                                    форма

                     Фирменный бланк центра "Семья"

          Оценка семейной ситуации(1) семьи _________________

                                             (фамилия семьи)

"__" ________________ 20__ г.

Ребенок: ________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения)

Мать: ___________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения)

Отец: ___________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения)

N п/п	Факторы оценки	Уровень риска причинения ребенку вреда
		Высокий	Средний	Низкий
1.	Возраст
2.	Особенности развития и личности ребенка
3.	Наличие травм
4.	Степень выраженности признаков эмоционального вреда
5.	Индивидуальные особенности родителей
	5.1. Готовность родителей признать риск причинения ребенку вреда
	5.2. Заболевания, влияющие на поведение родителей
	5.3. Родительские навыки воспитания
	5.4. Особенности поведения родителей, говорящие о возможности жестокого обращения
6.	Бытовые условия и окружение
7.	Предыдущие сообщения или случаи жестокого обращения
8.	Восприимчивость к кризисам

Результат оценки семейной ситуации

_________________________________________________________________________

            (указать уровень риска причинения ребенку вреда)

Специалист _________________________________________________/ _________/

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  (подпись)

     (1) Заполняется в случае сопровождения семьи с ребенком (детьми)

                                                                    форма

                       Фирменный бланк центра "Семья"

                       Оценка семейной ситуации(2)

"__" _________________ 20__ г.

Член семьи ______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи,

                                    год рождения)

Факторы оценки	Степень проявления фактора оценки
	Сильные стороны	Промежуточное состояние	Проблема
	(Высокая степень проявления фактора оценки)	(Средняя степень проявления фактора оценки)	(Низкая степень проявления фактора оценки)
Социальные навыки/ способности
Состояние физического здоровья
Психические заболевания, эмоциональные проблемы
Отношения в семье и применение насилия
Употребление психоактивных (в т. ч. алкоголь) веществ
Реакция на стресс
Семейные роли, взаимодействие и взаимоотношения в семье
Умение использовать ресурсы и владение навыками ведения хозяйства
Связь с родственниками, социальные и общественные связи
Отношение к личному опыту, готовность взаимодействовать со специалистами

                   Результат оценки семейной ситуации

     /-\

     \-/ Нуждается в предоставлении социального сопровождения

     /-\

     \-/ Не нуждается в предоставлении социального сопровождения

Специалист _________________________________________________/ _________/

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  (подпись)

     (2) Заполняется в случае сопровождения семьи без ребенка (детей)