Приложение N 6. Информационная справка о семье

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Порядку оценки обстоятельств,

обуславливающих нуждаемость

семьи в предоставлении

социального сопровождения

                                                                    форма

                     Информационная справка о семье

"___" _______________ 20___ г.         N ________________________________

     (дата составления)                  (номер договора о предоставлении

                                            социального сопровождения)

Дата обращения в государственное бюджетное учреждение Республики Башкортостан центр "Семья", структурное подразделение центра "Семья" (в случае личного заявления)
Дата поступления информационного сообщения (с указанием источника поступления)
Краткое содержание информационного сообщения
Дата выезда в семью
Результат выезда в семью
Образовательное учреждение (школа, училище, колледж и т. п.)
Детский сад
Поликлиника
Семья ранее состояла (не состояла) на социальном сопровождении

Руководитель ГБУ

центра "Семья"

(структурного

подразделения

центра "Семья") ____________________________________ ___________

                (фамилия, имя, отчество (последнее -  (подпись)

                           при наличии))