Приложение. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приказу Министерства семьи,

труда и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 8 мая 2019 г. N 280-О

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

  (наименование государственного казенного учреждения, предоставляющего

      государственную услугу в сфере переданных полномочий Российской

      Федерации по назначению ежемесячной выплаты в связи с рождением

                     (усыновлением) первого ребенка)

                              Заявление 

            о назначении ежемесячной выплаты в связи 

             с рождением (усыновлением) первого ребенка

1. ______________________________________________________________________

     Фамилия  (кроме  того,  в  скобках указать фамилию, которая была при

рождении), имя, отчество (при наличии) заявителя

     Страховой  номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица

в  системе  обязательного  пенсионного  страхования  Российской Федерации

(при наличии): _____________________________

Дата рождения заявителя: ________________________________________________

Сведения о принадлежности к гражданству: ________________________________

Сведения о месте жительства: ____________________________________________

     (почтовый   индекс,  наименование  региона,  района,  города,  иного

населенного  пункта,  улицы, номера дома, корпуса, квартиры, указывать на

основании  записи  в  документе,  удостоверяющем личность, или документе,

подтверждающем  регистрацию  по  месту  жительства (если предъявляется не

                паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

Контактный телефон: _____________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Место рождения

     Сведения  о  ребенке,  в  связи  с рождением (усыновлением) которого

возникло  право  на  получение  ежемесячной  выплаты  в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения (дата усыновления)	Сведения о принадлежности к гражданству

2. Настоящим заявлением подтверждаю:

2.1 Родительских прав в отношении ребенка:

_________________________________________________________________________

                     (не лишалась(ся) (лишалась(ся)

2.2 Решение об отмене усыновления ребенка:

_________________________________________________________________________

                     (не принималось (принималось)

3. Сведения о доходах семьи заявителя:

3.1 Сведения о доходах (Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются): ___________

N п/п	Наименование дохода	Документ, подтверждающий получение дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Период, за который представляется информация (с - по)
Итого:

3.2 Сведения о доходах (ФИО лица, чьи доходы указываются): ______________

N п/п	Наименование дохода	Документ, подтверждающий получение дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Период, за который представляется информация (с - по)
Итого:

     4. Прошу назначить: ________________________________________________

     5.    Назначенную    выплату  прошу  осуществлять  путем  зачисления

кредитным учреждением: __________________________________________________

на счет: ________________________________________________________________

     6. К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

     7.  Сведения  о  представителе заявителя фамилия, имя, отчество (при

наличии), контактный телефон:

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Номер			Дата выдачи
Кем выдан

     8. Я предупрежден(а):

     Обязуюсь  об  обстоятельствах  (изменение  места жительства, состава

семьи,  лишения  родительских  прав  в  отношении  ребенка,  установление

опекунства  над ребенком, помещение на полное государственное обеспечение

ребенка,    смерть    ребенка   и  другие  обстоятельства,  установленные

законодательством),  влекущих прекращение выплаты, извещать филиал (отдел

филиала)  государственного  казенного  учреждения  Республиканский  центр

социальной  поддержки  населения  по району (городу) (в районе городе) не

позднее чем в месячный срок.

     Об   ответственности  за  предоставление  заведомо  ложных  сведений

предупрежден(а).

     С  установленным порядком предоставления мер социальной поддержки, в

том    числе  по  проверке  представленных  сведений,  приостановлению  и

прекращению  их предоставления, ознакомлен(а). Излишне полученные по моей

вине суммы социальных выплат обязуюсь вернуть.

     9. Сведения о регистрации:

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и приложенные к нему документы гражданина принял(а):

Дата регистрации заявления	Регистрационный номер	Подпись специалиста	Расшифровка подписи (Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

                       Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Ежемесячная выплата в связи с рождением первого ребенка

Регистрационный номер заявления	Принял(а) Ф.И.О. специалиста
	Дата приема заявления	Подпись специалиста