Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу Министерства семьи,

труда и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 26 апреля 2019 г. N 245-о

                                    Директору филиала

                                    (начальнику отдела филиала)

                                    государственного казенного учреждения

                                    Республиканский центр социальной

                                    поддержки населения по ______________

                                                         (району, городу)

                                    Республики Башкортостан

                                    в ___________________________________

                                               (районе, городе)

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                                 при наличии))

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон __________________

                                Заявление

            о согласии на обработку персональных данных лиц,

                        не являющихся заявителями

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_______________ серия _____ номер _____ дата выдачи: "__" _______ 20__ г.

(наименование документа, удостоверяющего личность)

кем выдан _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия

                        законного представителя)

член семьи заявителя* ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных моих

несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных) ________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

филиалом   (отделом   филиала)  государственного   казенного   учреждения

Республиканский центр социальной поддержки населения (далее - ГКУ РЦСПН),

ГКУ РЦСПН,  Министерством семьи, труда  и социальной защиты населения РБ,

подразделениями  федеральной почтовой связи, кредитными  организациями, а

также  иными   органами  и  организациями   с  целью  предоставления  мер

социальной поддержки, в следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства и адрес места пребывания;

     4.  серия,  номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность;

     5.    реквизиты  документа,  дающего  право  на  предоставление  мер

социальной поддержки;

     6.  информация  о  назначенных  и  выплаченных суммах мер социальной

поддержки;

     7. семейное положение;

     8. сведения о доходах;

     9.  номер  почтового  отделения  или  номер  счета  по вкладу (счета

банковской карты);

     10.  номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования (СНИЛС);

     11. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     12.  иные  сведения,  имеющиеся  в  документах, находящихся в личном

(учетном) деле.

     Обработка    персональных    данных    включает    в    себя:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  и  любые  другие  действия  с  персональными

данными  в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных

нормативных правовых актов.

     Я  даю  согласие  на проверку достоверности и полноты представленных

мною  персональных  данных,  в  том  числе  с участием третьей стороны, и

подтверждаю,  что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих

интересах (интересах несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных).

     Срок  действия  моего  согласия  на  обработку  персональных  данных

считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

     Заявление    может    быть    отозвано  в  случаях,  предусмотренных

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных"  посредством  направления  мною  письменного уведомления в филиал

(отдел  филиала)  ГКУ  РЦСПН не менее чем за один месяц до момента отзыва

согласия.

                                  ___________   _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

"__" ________ 20__ г.

Принял: "__" ________ 20__ г.     ____________  _________  ______________

                                   (должность   (подпись)   (расшифровка

                                  специалиста)                подписи)

     *  при  подаче заявления о согласии на обработку персональных данных

непосредственно  заявителем на своих несовершеннолетних детей (опекаемых,

подопечных) в строке "член семьи заявителя" проставить "нет".