Приложение 3. Ходатайство о награждении

Приложение 3
к приказу управления
от 15 марта 2016 г. N Пр-25

Ходатайство

о награждении ______________________________________________________

                          (наименование формы поощрения)

1. Фамилия, имя, отчество лица, представляемого к награждению ______

____________________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы) ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Пол ___________________

4. Дата рождения ___________________________________________________

                                (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

____________________________________________________________________

  (республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год

                             окончания)

7. Учебная степень, учебное звание _________________________________

____________________________________________________________________

8. Какими наградами награжден(а) ранее, даты награждений ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Домашний адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Паспорт серия _________ N __________ выдан _____________________

______________________________________________ "____" ______________

11. ИНН ____________________________________________________________

12. Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

N __________________________________________________________________

13. Общий стаж работы ______________________________________________

14. Стаж работы в отрасли __________________________________________

15. Стаж работы в данном коллективе ________________________________

16. Трудовая   деятельность  (включая  учебу  в  высших  и   средних

специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

17. Характеристика  с указанием конкретных заслуг представляемого  к

поощрению __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура к награждению рекомендована ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование органа, инициирующего ходатайство, место его

                           нахождения)

_______________________________          ___________________________

(должность руководителя органа,          (подпись, фамилия, имя,

инициирующего ходатайство)                отчество руководителя)

       М.П. 

Согласовано (отказано в согласовании) (нужное подчеркнуть) _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (в случае отказа в согласовании указывается мотивировка)