Приложение N 2. Заявка на аккредитацию

Приложение N 2
к Порядку аккредитации представителей средств
массовой информации при проведении выборов,
референдумов в Алтайском крае, голосование
по которым должно состояться
до единого дня голосования
18 сентября 2016 года

                                      Форма N 1

                      (для российского средства массовой информации)

           (представляется на бумажном носителе с заверением печатью

                              и в машиночитаемом виде)

                            В_______________________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

Заявка на аккредитацию

на__________________________________________________________________

          (наименование избирательной кампании, кампании

                    референдума, дата голосования)

В  соответствии   с  пунктом  11.2  статьи  30  Федерального  закона

"Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие

в референдуме граждан Российской Федерации" и 5.2 статьи 38  Кодекса

Алтайского края  о выборах, референдуме, отзыве прошу аккредитовать:

Дата заполнения заявки
Название СМИ
Контактная информация

Список представителей СМИ

Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Должность	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)1	Реквизиты удостоверения представителя средства массовой информации	Основание для аккредитации (трудовой договор/возмездный гражданско-правовой договор)	Дата заключения договора	Гражданство	N избирательного участка (участка референдума) 2

Главный редактор   ________________  _______________________________

                      (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

МП

__________________

1 Заполняется для лиц, работающих в редакции средства массовой информации на основании возмездного гражданско-правового договора.

2 Указывается для аккредитации в конкретной участковой избирательной комиссии, комиссии референдума.

                                        Форма N 2

                     (для иностранного средства массовой информации)

                  (представляется на бумажном носителе с заверением

                             печатью  и в машиночитаемом виде)

                      В_____________________________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

Заявка на аккредитацию

на__________________________________________________________________

             (наименование избирательной кампании, кампании

                    референдума, дата голосования)

В  соответствии  с  пунктом  11.2  статьи   30  Федерального  закона

"Об  основных   гарантиях  избирательных  прав  и  права  на участие

в референдуме граждан Российской Федерации" и 5.2 статьи 38  Кодекса

Алтайского края о выборах, референдуме, отзыве  прошу аккредитовать:

Дата заполнения заявки
Название СМИ							Страна
Контактная информация
Список представителей СМИ
Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Должность	Гражданство	Номер аккредитации МИД РФ	ФИО в латинской транскрипции (для иностранных граждан)	Основание для аккредитации (трудовой договор/возмездный гражданско-правовой договор) 1	Дата заключения договора	N избирательного участка (участка референдума)

                 _______________   _________________________

                    (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

   МП

______________________

1 Указывается для аккредитации в конкретной участковой избирательной комиссии, комиссии референдума.