Приложение 6. Форма заявления на утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории главе администрации района города Барнаула

Приложение 6
к Регламенту

Форма заявления

                                                 Главе администрации

                                                 ____________ района

                                                 города Барнаула

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N _______________ серия ____________ выдан _________________________

____________________________________________________________________

                дата выдачи и орган, выдавший документ

Место жительства: __________________________________________________

                индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры

*ИНН (при наличии) _________________________________________________

*СНИЛС _____________________________________________________________

*Номера контактных телефонов _______________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) его постоянно действующего  исполнительного

органа _____________________________________________________________

ИНН/ОГРН ______________________________ /___________________________

*Номера контактных телефонов _______________________________________

Данные представителя

Ф.И.О.______________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ______________ серия __________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________

            (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

        (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной)___________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной__________________________________________________

____________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

                            Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного  участка или земельных

участков на кадастровом плане территории

кадастровый(ые) номер (а) (при наличии)____________________________

для цели ___________________________________________________________

Приложение

(указать перечень предоставляемых документов, в том числе предоставляемых заявителем по собственной инициативе):

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров/листов

Дата подачи заявления ______________________________________________

Подпись заявителя и (или) его представителя,  уполномоченного  лица,

законного представителя ____________________________________________

Для предоставления мне запрашиваемой по настоящему заявлению муниципальной услуги даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата выражения согласия ____________________________________________

Подпись заявителя и (или) его представителя,  уполномоченного  лица,

законного представителя ____________________________________________

Регистрационная запись:

Заявление принято

Дата/время _________________________________________________________

Регистрационный номер ______________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление, _____________________________

____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, подпись)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.