Приложение 5. Форма заявления на утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории председателю комитета по земельным ресурсам и землеустройству города Барнаула

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления

                                               Председателю комитета

                                               по земельным ресурсам

                                               и землеустройству

                                               города Барнаула

Фамилия_____________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________

Отчество (при наличии)______________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ____________серия ____________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________

               дата выдачи и орган, выдавший документ

Место жительства: __________________________________________________

               индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры

*ИНН (при наличии)__________________________________________________

*СНИЛС _____________________________________________________________

*Номера контактных телефонов _______________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) его постоянно действующего  исполнительного

органа _____________________________________________________________

ИНН/ОГРН ________________________________/__________________________

*Номера контактных телефонов _______________________________________

Данные представителя

Ф.И.О.______________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ____________ серия ____________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________

             (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства __________________________________________________,

____________________________________________________________________

       (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной)___________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

                              Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка или  земельных

участков на кадастровом плане территории

кадастровый(ые) номер(а) (при наличии)_____________________________

для цели ___________________________________________________________

Приложение

(указать перечень предоставляемых документов, в том числе предоставляемых заявителем по собственной инициативе):

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров/листов

Дата подачи заявления___________________

Подпись заявителя и (или) его представителя,  уполномоченного  лица,

законного представителя ____________________________________________

Для предоставления мне запрашиваемой по настоящему заявлению муниципальной услуги даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и согласие на информирование о возможности получения результата муниципальной услуги путем направления СМС-оповещения в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Дата выражения согласия ____________________________________________

Подпись заявителя и (или) его представителя,  уполномоченного  лица,

законного представителя ____________________________________________

Регистрационная запись:

Заявление принято

Дата/время _________________________________________________________

Регистрационный номер ______________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление, _____________________________

____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, подпись)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.