Приложение. Заявление о назначении ежемесячной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячных выплат
главе города Барнаула, депутату городской Думы,
члену выборного органа местного самоуправления,
выборному должностному лицу местного
самоуправления, осуществлявшим полномочия
на постоянной основе, при прекращении
их полномочий

                                     Главе города Барнаула

                                     _______________________________

                                             инициалы, фамилия

                                     от ____________________________

                                           фамилия, имя отчество

                                     (последнее - при наличии) лица,

                                     замещавшего должность выборного

                                     лица  местного  самоуправления,

                                           или его представителя

                                     представляющего  интересы лица,

                                     замещавшего должность выборного

                                     лица  местного  самоуправления,

                                     на основании:

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                          сведения о документе,

                                        подтверждающем полномочия

                                      представителя (наименование,

                                           дата выдачи, номер,

                                               кем выдан)

Заявление

о назначении ежемесячной выплаты

Прошу назначить __________________________________________________,

                   фамилия, имя отчество (последнее - при наличии)

                   полностью лица, замещавшего должность выборного

                             лица местного самоуправления

проживающему (проживающей) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес места пребывания или фактического проживания ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

Сведения о паспорте гражданина Российской Федерации лица, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления
Серия, номер		Дата выдачи	__.__.______
Кем выдан
Дата рождения	"____" ________________ ______ года
Место рождения

СНИЛС      ________________________________________________________,

ИНН (при наличии)* ________________________________________________,

как   лицу,   замещавшему   должность    выборного   лица   местного

самоуправления,  ежемесячную  выплату  в   размере,  не  превышающем

денежного содержания (с учетом индексации), ранее  выплачиваемого по

замещавшейся должности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      наименование должности

со  дня   прекращения  полномочий - "___" _________________ 20___ г.

до момента истечения  одного года со  дня прекращения  полномочий, в

соответствии с  Порядком  предоставления  ежемесячных  выплат  главе

города  Барнаула,  депутату   Барнаульской   городской  Думы,  члену

выборного  органа  местного  самоуправления,  выборному должностному

лицу   местного   самоуправления,   осуществлявшим   полномочия   на

постоянной основе, при прекращении их полномочий.

Полномочия были прекращены по основанию ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

_____________________

1 Поля заполняются по желанию лица, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления.

Ежемесячную   выплату   прошу    перечислять   на   счет,   открытый

в __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            наименование организации, в которой открыт счет

по следующим реквизитам: ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Подтверждаю (сделать отметку в виде любого знака (символа) в поле слева от выбранного варианта)

	лицо, замещавшее должность выборного лица местного самоуправления	свое согласие
	представитель лица, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления ежемесячной выплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации).

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время.

Почтовый   адрес   для    направления   письменной   корреспонденции

(с указанием индекса): _____________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Контактный номер телефона: ________________________________________.

К заявлению прилагаю документы:

Отметка о приложении документа2	Наименование прилагаемого документа	Объем прилагаемого документа и количество его прилагаемых экземпляров
	Копия паспорта гражданина Российской Федерации	- на ___ л., в ___ экз.
	Копия трудовой книжки	- на ___ л., в ___ экз.
	Копия удостоверения инвалида3	- на ___ л., в ___ экз.
	Копия справки об инвалидности, выданной учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы	- на ___ л., в ___ экз.
	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя4	- на ___ л., в ___ экз.

Дата заполнения заявления	Подпись лица, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
__.__.______

----------------

2 В поле напротив прилагаемого документа заявителем проставляется отметка о его приложении в виде любого знака (символа), например, "v".

3 Предоставляется лицом, замещавшим должность выборного лица местного самоуправления и в период осуществления полномочий потерявшим трудоспособность.

4 Предоставляется представителем лица, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления.