Приложение N 2. Анкета по социальному мониторингу и оценке доступности и качества медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Алтайского края

Приложение N 2
к приказу ТФОМС Алтайского края
от 3 июня 2013 г. N 194

Анкета
по социальному мониторингу и оценке доступности и качества медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Алтайского края

ФИО (заполняется по желанию)

Сведения о респонденте (нужное подчеркнуть):

Пол - мужской, женский

Возраст (например - дети до 18 лет, до 25 лет, от 25 до 35 лет, от 35 до 45 лет, от 45 до 60 лет, старше 60 лет)

(до 18 лет анкета заполняется родителями)

Социальная категория (например):

-	рабочий,
-	служащий,
-	пенсионер неработающий,
-	пенсионер работающий,
-	неработающий трудоспособного возраста,
-	учащийся (студент),
-	инвалид,
-	безработный (официальный статус),
-	временно неработающий (декретный отпуск, др.)

Внимательно прочитайте вопрос, сделайте отметку на том варианте ответа, который Вам наиболее подходит.

N	Вопрос	Варианты ответа
1.	Удовлетворены ли Вы организацией работы медицинской организации (длительность ожидания в регистратуре, на прием к врачу, при записи на лабораторные и (или) инструментальные исследования)	1.1. Да, удовлетворен(а) 1.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 1.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 1.4. Затрудняюсь ответить 1.5. Не удовлетворен(а)
2.	Удовлетворены ли Вы работой врачей	2.1. Да, удовлетворен(а) 2.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 2.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 2.4. Затрудняюсь ответить 2.5. Не удовлетворен(а)
3.	Удовлетворены ли Вы доступностью к врачам-специалистам	3.1. Да, удовлетворен(а) 3.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 3.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 3.4. Затрудняюсь ответить 3.5. Не удовлетворен(а)
4.	Удовлетворены ли Вы качеством медицинской помощи в медицинской организации	4.1. Да, удовлетворен(а) 4.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 4.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 4.4. Затрудняюсь ответить 4.5. Не удовлетворен(а)
5.	Удовлетворены ли Вы качеством скорой медицинской помощи вне медицинской организации	5.1. Да, удовлетворен(а) 5.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 5.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 5.4. Затрудняюсь ответить 5.5. Не удовлетворен(а)
6.	Удовлетворены ли Вы уровнем технического оснащения поликлиники	6.1. Да, удовлетворен(а) 6.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 6.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 6.4. Затрудняюсь ответить 6.5. Не удовлетворен(а)
7.	Удовлетворены ли Вы сроками ожидания госпитализации	7.1. Да, удовлетворен(а) 7.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 7.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 7.4. Затрудняюсь ответить 7.5. Не удовлетворен(а)
8.	Удовлетворены ли Вы питанием при лечении в стационаре	8.1. Да, удовлетворен(а) 8.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 8.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 8.4. Затрудняюсь ответить 8.5. Неудовлетворен(а)
9.	Удовлетворены ли Вы уровнем обеспеченности лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, расходными материалами при лечении в стационаре	9.1. Да, удовлетворен(а) 9.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 9.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 9.4. Затрудняюсь ответить 9.5. Не удовлетворен(а)
10.	Удовлетворены ли Вы уровнем оснащенности учреждения лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием (при стационарном лечении)	10.1. Да, удовлетворен(а) 10.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 10.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 10.4. Затрудняюсь ответить 10.5. Не удовлетворен(а)