Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу ТФОМС Алтайского края
от 3 июня 2013 г. N 194
Анкета
по социальному мониторингу и оценке доступности и качества медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Алтайского края
ФИО (заполняется по желанию)
Сведения о респонденте (нужное подчеркнуть):
Пол - мужской, женский
Возраст (например - дети до 18 лет, до 25 лет, от 25 до 35 лет, от 35 до 45 лет, от 45 до 60 лет, старше 60 лет)
(до 18 лет анкета заполняется родителями)
Социальная категория (например):
- |
рабочий, |
- |
служащий, |
- |
пенсионер неработающий, |
- |
пенсионер работающий, |
- |
неработающий трудоспособного возраста, |
- |
учащийся (студент), |
- |
инвалид, |
- |
безработный (официальный статус), |
- |
временно неработающий (декретный отпуск, др.) |
Внимательно прочитайте вопрос, сделайте отметку на том варианте ответа, который Вам наиболее подходит.
N |
Вопрос |
Варианты ответа |
1. |
Удовлетворены ли Вы организацией работы медицинской организации (длительность ожидания в регистратуре, на прием к врачу, при записи на лабораторные и (или) инструментальные исследования) |
1.1. Да, удовлетворен(а) 1.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 1.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 1.4. Затрудняюсь ответить 1.5. Не удовлетворен(а) |
2. |
Удовлетворены ли Вы работой врачей |
2.1. Да, удовлетворен(а) 2.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 2.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 2.4. Затрудняюсь ответить 2.5. Не удовлетворен(а) |
3. |
Удовлетворены ли Вы доступностью к врачам-специалистам |
3.1. Да, удовлетворен(а) 3.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 3.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 3.4. Затрудняюсь ответить 3.5. Не удовлетворен(а) |
4. |
Удовлетворены ли Вы качеством медицинской помощи в медицинской организации |
4.1. Да, удовлетворен(а) 4.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 4.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 4.4. Затрудняюсь ответить 4.5. Не удовлетворен(а) |
5. |
Удовлетворены ли Вы качеством скорой медицинской помощи вне медицинской организации |
5.1. Да, удовлетворен(а) 5.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 5.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 5.4. Затрудняюсь ответить 5.5. Не удовлетворен(а) |
6. |
Удовлетворены ли Вы уровнем технического оснащения поликлиники |
6.1. Да, удовлетворен(а) 6.2. Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) 6.3. Удовлетворен(а) не в полной мере 6.4. Затрудняюсь ответить 6.5. Не удовлетворен(а |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.