Приложение. Информация о лекарственных препаратах, приобретенных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Приложение
к приказу Главного управления
от 10 марта 2016 г. N 254

Информация

о лекарственных препаратах, приобретенных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

                             _______________________________________

                             (наименование медицинской организации)

                            Отчетный период: _______ квартал 2016 года

N п/п	Торговое наименование (МНН), лекарственная форма, дозировка, фасовка	Наименование производителя/страна происхождения	Способ закупки (аукцион, по п. 4, 28 ст. 93)	Единицы измерения	Остаток на начало отчетного периода			Закуплено в ___ квартале 2016 года			Израсходовано в ___ квартале 2016 года			Остаток на конец отчетного периода
					количество	цена за единицу (с учетом НДС), руб.	сумма (с учетом НДС), руб.	количество	цена за единицу (с учетом НДС), руб.	сумма (с учетом НДС). руб.	количество	цена за единицу (с учетом НДС), руб.	сумма (с учетом НДС). руб.	количество	цена за единицу (с учетом НДС), руб.	сумма (с учетом НДС), руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Руководитель ______________________ (Ф.И.О.)

                  (подпись)

Главный бухгалтер __________________(Ф.И.О.)

                     (подпись)

Исполнитель ________________________(должность, Ф.И.О.)

                   (подпись)