Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Главного управления
сельского хозяйства Алтайского края
от 07 сентября 2016 г. N 76

Анкета
получателя государственной поддержки (субсидии)

I. Общая информация о сельскохозяйственном

товаропроизводителе - получателе

государственной поддержки (субсидии)

__________________________________________   _______________________

(полное наименование сельскохозяйственного   (дата оказания поддержки

          товаропроизводителя)                    (субсидии))

__________________________________________   _______________________

(ИНН получателя поддержки (субсидии))              (отчетный год)

__________________________________________   _______________________

(система налогообложения получателя          (сумма        оказанной

       поддержки (субсидии))                  поддержки  (субсидии),

                                                     тыс. руб.)

__________________________________________   ________________________

вид оказываемой государственной поддержки    (основной           вид

                 (субсидии)                  деятельности  по ОКВЭД)

II. Основные финансово-экономические показатели сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя государственной поддержки (субсидии):

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января 2016 г. (год, предшествующий оказанию поддержки (субсидии))	на последнюю отчетную дату (год оказания поддержки (субсидии))	на аналогичную дату предшествующего#	на 1 января 2017 года (год оказания поддержки (субсидии))	на 1 января 2018 года (первый год после оказания поддержки (субсидии))	на 1 января 2019 года (второй год после оказания поддержки (субсидии))
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
	Выпуск продукции в натуральном выражении	тонн
	Зерно
	Мясо
	и т.д..
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
4	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) в том числе по отдельным категория граждан:	чел.
	зарегистрированные безработные	чел.
	молодые семьи, имеющие детей, в том числе неполные молодые семьи, состоящие из 1 (одного) молодого родителя и 1 (одного) и более детей, при условии, что возраст каждого из супругов либо 1 (одного) родителя в неполной семье не превышает 35 лет, неполные семьи, многодетные семьи, семьи, воспитывающие детей инвалидов	чел.
	женщины, имеющие детей в возрасте до 7 лет	чел.
	люди пенсионного возраста	чел.
	военнослужащие, уволенные в запас	чел.
	молодежь (до 30 лет)	чел.
	инвалиды	чел.
	по отдельным категориям граждан:	чел.
5	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
6	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
	в том числе налоги, уплаченные в краевой бюджет	тыс. руб.
7	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
8	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9	Количество рабочих мест, созданных в связи с приобретением оборудования	ед.
Заполняется сельскохозяйственными товаропроизводителями, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
2	Число поданных за последние три года патентных заявок	ед.
3	Число выданных за последние три года патентов	ед.
4	Участие в инновационных территориальных кластерах
5	Затраты на технологические инновации	тыс. руб.

Руководитель организации

(должность) индивидуальный

предприниматель                         ____________/______________/

                                          подпись     расшифровка

                                                        подписи

                                М.П.

"___" _______ 201___ г.