Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию (форма)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Белокурихи Алтайского края от 3 августа 2015 г. N 1053 настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство,
реконструкцию объектов капитального
строительства, а также на ввод
указанных объектов в эксплуатацию"

Форма

Заявления

о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                                   Кому ____________________________

                                   От кого:_________________________

                                   _________________________________

                                    (наименование юридического лица

                                              (застройщика),

                                   _________________________________

                                       планирующего осуществлять

                                      строительство, капитальный

                                   _________________________________

                                        ремонт или реконструкцию;

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                          ИНН; юридический и

                                           почтовый адреса;

                                   _________________________________

                                       ФИО руководителя; телефон;

                                   _________________________________

                                  банковские реквизиты (наименование

                                          банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление

о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию  объекта капитального

строительства ______________________________________________________

____________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

____________________________________________________________________

               (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании

________________________ от "___" __________ г. N __________________

(наименование документа)

Право на пользование (собственность) землей закреплено

_________________________ от "___" _________ г. N __________________

(наименование документа)

Дополнительно информируем:

Общая площадь		Объем
Количество комнат		Площадь жилых помещений
Количество этажей		В том числе подземных и их объем
Материал фундамента		Материал стен
Материал кровли		Материал перекрытия
Материал наружной отделки		Стоимость затраченных средств на строительство

Финансирование строительства (реконструкции,  капитального  ремонта)

осуществляется застройщиком_________________________________________

                             (банковские реквизиты и номер счета)

Работы    производятся    подрядным   (хозяйственным)   способом   в

соответствии с договором от "____" __________ 20___ г. N __________

____________________________________________________________________

                   (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

  юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

 (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

от "___" ___________________ г. N ____________.

Производителем работ приказом ________ от "__" ________ г. N _______

назначен____________________________________________________________,

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ____________________ специальное образование и стаж работы в

          (высшее, среднее)

строительстве____________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "____" _______г.

N_______________ осуществляется

____________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________

       ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

____________________________________________________________________

                (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ________

____________________________________________________________________

       (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ___________ от "__" ________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

____________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

___________________________ _____________ __________________________

          (должность)         (подпись)            (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.