Приложение. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписок из похозяйственных книг"

                            В МКУ "Управление по работе с населением

                            Администрации города  Бийска"  (Нагорный

                           (Фоминский)  территориальный   отдел  МКУ

                           "Управление  по   работе   с   населением

                            Администрации города Бийска")

                           от ______________________________________

                                             (фамилия)

                           _________________________________________

                                               (имя)

                           _________________________________________

                                            (отчество)

                           _________________________________________

                                        (дата рождения)

                           проживающего по адресу: _________________

                           _________________________________________

                           телефон _________________________________

Заявление

1. Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги _____________

____________________________________________________________________

2. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Наименование	Количество листов

Даю согласие на использование и обработку персональных данных.

За достоверность предоставленных документов  и  содержащихся  в  них

сведений несу ответственность.

"__" ____________ 20___ г.           _______________________________

        (дата)                                   (подпись)

Документы ___________________ принял _______________________________

           (Ф.И.О. заявителя)        (Ф.И.О., должность специалиста)

"__" ___________ 20___ г.