Приложение 2. Заявка на участника конкурса "Педагогический дебют - 2017"

Приложение 2

Заявка
на участника конкурса "Педагогический дебют - 2017"

1. Общие сведения
Наименование муниципального образования
Населенный пункт
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
2. Работа и учеба
Должность (по штатному расписанию)
Место работы или учебы (название учебного заведения по уставу)
ФИО директора образовательной организации
Год приема на работу/поступления
Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
3. Образование
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет)
Знание языков (укажите каких и степень владения)
4. Общественная деятельность
Правительственные, отраслевые, общественные и международные награды (укажите название и в скобках год получения награды)
Членство в общественных организациях (укажите название и год вступления)
Членство в профсоюзной организации
Работа в органах государственной власти, муниципалитетах (укажите название, год избрания, назначения, должность)
5. Семья
Семейное положение (укажите имя супруга (супруги) и его (ее) профессию)
Дети (укажите имя и возраст детей)
6. Увлечения
Хобби
Спорт, которым увлекаетесь
Чем Вы можете "блеснуть" на сцене?
8. Контакты
Рабочий адрес	(индекс)
Домашний адрес	(индекс)
Рабочий телефон	(междугородний код)
Домашний телефон	(междугородний код)
Мобильный телефон	(междугородний код)
Факс	(междугородний код)
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес личного сайта в Интернете
Адрес школьного сайта в Интернете
9. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Страховое свидетельство пенсионного фонда
10. Заявка на учебное занятие на очном туре Конкурса
Название предмета
Класс