Приложение 5. Форма заявления о выдаче (продлении) разрешения на строительство индивидуального жилого дома

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления

о выдаче (продлении) разрешения на строительство индивидуального жилого дома

                              Кому: ________________________________

                                       (руководителю органа местного

                                     самоуправления города Барнаула)

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              От кого: _____________________________

                                           (наименование  и   адрес,

                                        реквизиты юридического лица,

                                                     ИП)

                              ______________________________________

                               Ф.И.О.   (последнее  - при   наличии)

                                физического    лица,    планирующего

                                          осуществлять

                              ______________________________________

                                 строительство или реконструкцию

                              ______________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность,

                                 серия, номер, кем и когда выдан)

                              ______________________________________

                               адрес, телефон, банковские  реквизиты

                                (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление

Прошу выдать (продлить) разрешение   на  строительство/реконструкцию

(нужное  подчеркнуть)  индивидуального   жилого  дома  на  земельном

участке по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (город, район, улица, номер участка)

Земельный участок, предполагаемый для строительства  (реконструкции)

индивидуального жилого дома, площадью ____________ кв. м принадлежит

заявителю на праве _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (собственности, аренды, бессрочного пользования)

Краткие  проектные  характеристики   планируемого  к   строительству

(реконструкции) индивидуального жилого дома:

1. Площадь застройки индивидуального жилого дома ________ кв. м;

2. Этажность ______ этаж (ей).

Подпись лица, подавшего заявление (подпись ставится  в  присутствии

лица, принимающего документы):

"___" _____________ 201_ г.  ___________________ ___________________

                             (подпись заявителя) (Ф.И.О. (последнее

                                                    -при наличии))

Расписка в получении документов N ____, получил ___________________,

                                                (подпись заявителя)

предоставлены на приеме "___" _____________ 20__ г.

____________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О.  (последнее - при наличии)  лица,   принявшего

                             заявление)

_______________________________________________ ____________________

                                                          (подпись)

(следующие  позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

заявление)

Расписка

в получении заявления и прилагаемых к нему документов для выдачи постановления о выдаче разрешения на строительство индивидуального жилого дома

           "___" _________ 20__ г. вход. N ________

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню принял:

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О.  (последнее - при  наличии)   и  подпись  лица,  принявшего

                               заявление)

Расписку получил (а):

____________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (последнее - при наличии) и подпись заявителя)