Приложение 6. Заявление о подтверждении факта обучения

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по исполнению и
выдаче архивных справок или
копий архивных документов
социально-правового характера
гражданам и организациям

                                     Заведующему  архивом   Главного

                                     управления образования  и науки

                                     Алтайского края

                                     от ____________________________

                                      Фамилия, инициалы по паспорту;

                                                год рождения

                                     проживающего (ей) по адресу ___

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     (индекс,  район,  город,  село,

                                           улица, дом, квартира)

                                     контактный телефон ____________

Заявление

Прошу подтвердить факт обучения гражданина (ки) ____________________

____________________________________________________________________

  ФИО (полностью), указать фамилию в период учебы (если менялась)

место учебы ________________________________________________________

                           наименование учреждения

в период _____________________ специальность _______________________

         указать годы обучения

форма  обучения:  очная,  заочная,  вечерняя,  платная,   бесплатная

(нужное подчеркнуть,)

С оценками; без оценок (нужное подчеркнуть)

обучение закончил (а), отчислен (а) (нужное подчеркнуть)

  С условиями исполнения

  заявления ознакомлен (а)

                             _________________________________

                                 подпись               дата