Приложение 3. Заявление о подтверждении факта награждения

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по исполнению и
выдаче архивных справок или
копий архивных документов
социально-правового характера
гражданам и организациям

                                     Заведующему  архивом   Главного

                                     управления образования  и науки

                                     Алтайского края

                                     от ____________________________

                                      Фамилия, инициалы по паспорту;

                                                год рождения

                                     проживающего (ей) по адресу ___

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     (индекс,  район,  город,  село,

                                           улица, дом, квартира)

                                     контактный телефон ____________

Заявление

Прошу подтвердить факт награждения гражданина (ки) _________________

____________________________________________________________________

ФИО  (полностью),   указать   фамилию  в  период  работы  (в  случае

                     изменения), год рождения

вид наград _________________________________________________________

кто награждал ______________________________________________________

              наименование, дату и номер распорядительного документа

                                 о награждении

____________________________________________________________________

дата награждения ___________________________________________________

место работы в момент награждения __________________________________

                                  указать  наименование  учреждения,

                                               должность

  С условиями исполнения

  заявления ознакомлен (а)

                             _________________________________

                                 подпись               дата