Приложение 3. Анкета получателя государственной поддержки

Приложение 3
к приказу Главного управления
экономики и инвестиций Алтайского края
от 12 октября 2016 г. N 107

Анкета
получателя государственной поддержки

1.	Полное наименование
2.	Местонахождение
3.	Почтовый адрес
4.	Телефон/факс
5.	Электронная почта
6.	Фамилия, имя, отчество руководителя
7.	Телефон руководителя
8.	Основной вид деятельности (с указанием кода по ОКВЭД)
9.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
10.	ИНН/КПП
11.	Расчётный счёт N
12.	Полное наименование банка
13.	Корреспондентский счёт N
14.	БИК
15.	Сфера предпринимательской деятельности
16.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
17.	Объем налогов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации, тыс. руб.
	в том числе налогов, поступивших в краевой бюджет
18.	Численность работников, чел.
19.	Фонд оплаты труда, тыс. руб.
20.	Численность работников, относящихся к социально незащищенным группам граждан, а также освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 (двух) лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора, чел., в том числе:
	инвалидов
	граждан пожилого возраста
	лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации
	женщин, имеющих детей в возрасте до 7 (семи) лет
	сирот
	выпускников детских домов
	лиц, освобожденных из мест лишения свободы
21.	Фонд оплаты труда работников, перечисленных в п. 20, тыс. руб.
22.	Среднемесячная заработная плата одного работника, тыс. руб.
23.	Среднемесячная заработная плата работников, перечисленных в п. 20, тыс. руб.
24.	Количество создаваемых рабочих мест за счет субсидии
25.	Ожидаемый результат от реализации расходов, предусмотренных Предметом субсидирования