Приложение 11

Приложение 11
к приказу Главного управления
от 17 октября 2016 г. N 596

Регистрационный номер: ЛО-22-04-___________________ от______________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                     В Главное управление Алтайского

                                     края по здравоохранению

                                     и фармацевтической деятельности

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (внесенных в списки I - III)

Регистрационный N _________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением места нахождения юридического лица

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места осуществления)

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

* прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности

* намерением лицензиата осуществлять оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии

* намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности

* истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям, указанным в части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________________________ Перечень работ (услуг): _____________________________________
6	Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________________________ Перечень работ (услуг): ____________________________________
7	Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________________________ Перечень работ (услуг): _________________________________ Дата прекращения деятельности: ________
8	ОГРН
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений __________
10	ИНН
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет _________
12	ГРН
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений __________
14	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Сведения представлены в лицензионном деле
15	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________ Номер ________________
16	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________ Номер ________________
17	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Дата _________________ Номер________________
18	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
19	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	__ *на бумажном носителе лично __ *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ *в форме электронного документа

* Нужное указать

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего

           право действовать от имени этого юридического лица)

"_____" _________ 20__ г. _________________

подпись

МП (в случае, если имеется)