Приложение 7
к приказу Главного управления
от 17 октября 2016 г. N 596
Регистрационный номер: ЛО-22-02- __________________________ от__________
(заполняется лицензирующим органом)
В Главное управление Алтайского края
по здравоохранению и фармацевтической
деятельности
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный N _________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,
предоставленной ____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места осуществления)
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
* прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности
* намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии
* намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности
* истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям, указанным в части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
|
N п/п
|
Наименование сведений
|
Сведения лицензиате
|
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5
|
Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)
|
Адрес места осуществления
(с указанием почтового индекса):
_______________________________
Вид объекта: __________________
Перечень работ (услуг):
_______________________________
|
|
6
|
Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)
|
Адрес места осуществления
(с указанием почтового индекса):
_______________________________
Перечень работ (услуг):
_______________________________
|
|
7
|
Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)
|
Адрес места осуществления
(с указанием почтового индекса):
_______________________________
Перечень работ (услуг):
_______________________________
Дата прекращения деятельности: _
_______________________________
|
|
8
|
ОГРН
|
|
|
9
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
|
Выдан _________________________
(орган, выдавший документ)
Дата внесения сведений ________
|
|
10
|
ИНН
|
|
|
11
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан _________________________
(орган, выдавший документ)
Дата постановки на учет _______
|
|
12
|
ГРН
|
|
|
13
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
|
Выдан _________________________
(орган, выдавший документ)
Дата внесения сведений ________
|
|
14
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)
|
Сведения представлены в лицензионном деле
|
|
15
|
Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)
|
Выдан _________________________
(орган, выдавший документ)
Дата ______________________
Номер ________________________
|
|
16
|
Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)
|
Выдан _________________________
(орган, выдавший документ)
Дата _________________
Номер ________________
|
|
17
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
|
Дата _________________
Номер________________
|
|
18
|
Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
19
|
Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)
|
* на бумажном носителе лично
* на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)
* в форме электронного документа
|
* Нужное указать
К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.
____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или индивидуального
предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"_____" _________ 20__ г. _________________
подпись
МП (в случае, если имеется)
