Приложение 3

Приложение 3
к приказу Главного управления
от 17 октября 2016 г. N 596

Регистрационный номер: ЛО-22-01-________________ от_________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                     В Главное управление Алтайского

                                     края по здравоохранению

                                     и фармацевтической деятельности

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ____________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,

предоставленной ___________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

* изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места осуществления)

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

* прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности

* намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу, не указанному в лицензии

* намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности

* истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям, указанным в части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________________________ Перечень работ (услуг): _________________________________
6	Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________________________ Перечень работ (услуг): _________________________________
7	Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________________________ Перечень работ (услуг): _________________________________ Дата прекращения деятельности: __
8	ОГРН
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ____________
10	ИНН
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ____________
12	ГРН
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений _____________
14	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Сведения представлены в лицензионном деле
15	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________ Номер ________________________
16	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________ Номер ________________
17	Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	См. приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии
18	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Дата _________________ Номер________________
19	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
20	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	* на бумажном носителе лично * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) * в форме электронного документа

* Нужное указать

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

    исполнительного органа юридического лица или индивидуального

    предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от

имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г. _________________

                                подпись

МП (в случае, если имеется)

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность

Реквизиты документов,

содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________________

        Указывается адрес осуществления деятельности*

N п/п	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	Год выпуска	Номер регистрационного удостоверения, дата выдачи, кем выдано

* таблица заполняется отдельно на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

    исполнительного органа юридического лица или индивидуального

    предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от

имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г. _________________

                                подпись

МП (в случае, если имеется)